FORM PENDAFTARAN NIP *0 / 18Nama Lengkap (Tanpa Gelar) *Nama Lengkap (Dengan Gelar) *Email *Nomor HP / WA *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanStatus Menikah *Pilih Status MenikahBelum MenikahSudah MenikahDudaStatus Menikah *Pilih Status MenikahBelum MenikahSudah MenikahJandaAlamat Rumah *Jabatan Akademik *Masukkan Jabatan AkademikLektorLektor KepalaGuru Besar (Profesor)Institusi * Upload Berkas Ukuran file maksimal 2MBFormulir Pendaftaran *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileKartu Tanda Penduduk *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional Dosen minimal Lektor *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileDaftar Riwayat Hidup *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat Izin dari pimpinan Perguruan Tinggi/Instansi terkait *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileDokumen sasaran kinerja pegawai (SKP) minimal baik dalam 2 (dua) tahun terakhir *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileDokumen bukti penyampaian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan/atau bukti penerimaan Surat Pemberitahuan Tahunan wajib pajak 2 (dua) tahun terakhir *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari rumah sakit pemerintah *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat keterangan yang ditandatangani pimpinan perguruan tinggi/ pejabat eselon II Instansi terkait tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat dan berkomitmen menjaga reputasi dan keberlanjutan pengembangan institusi *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat pengangkatan memiliki pengalaman manajerial *Choose FileNo file chosenDelete uploaded filePernyataan *Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi dan dokumen lampiran yang saya sampaikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, sah, dan sesuai dengan aslinya. Saya bersedia mematuhi seluruh peraturan, tata tertib, dan tahapan proses Pemilihan Direktur Polteknaker yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan. Apabila di kemudian hari terbukti ada pernyataan atau dokumen yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan pencalonan dan/atau sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Submit
